檢驗報告首先應該盡可能全面、準確地反映檢驗對象的真實情況,其次作為醫療證據,還應該對其結果特性作出盡可能詳細的說明。應該包括五個部分:
2.1 報告頁眉:包括采樣時間和檢驗目的,主要作用在于有次序的粘貼在病歷上,臨床醫師容易發現該做的檢驗是否漏檢。
2.2 報告單發布的單位或科室有關信息 包括單位和科室名稱、地址、電話、報告單編號,便于檢驗咨詢。
2.3 標本來源信息:包括姓名、性別、出生年月、科室、床號、標識號、診斷、標本類別、申請時間、采集時間、申請醫師、采樣者、標本狀態、診斷、檢驗目的、急診/常規、檢驗費、檢驗號。出生年月比年齡表示更為確切。標識號一般是病歷號、門診號或身份證號,以身份證號標識更好。
2.4 檢驗結果信息:檢驗項目編碼、項目名稱、結果、單位、提示、參考范圍、檢驗方法和儀器。項目編號暫時沒有統一編號,何以借用醫療收費服務項目編號。提示可以理解為一種定性結果,可用L或H標示,或陰性或陽性表示。
2.5 責任和說明信息:收到標本時間、報告時間、結果評論、聲明、檢驗者、簽發者。結果評論包括實驗室檢查意見、標本狀態可能影響的結果、建議進一步的檢查內容等。聲明包括“此報告僅對送檢標本負責、結果供醫師參考”、標本保存時間以及對結果的影響等內容。 |